Современные методы лечения случайно выявленных опухолей почек

Department of Urology Eberhard-Karls-University Tuebingen

Prof. Dr. Christian Schwentner, MD

При широком использовании в урологической практике методов визуализации органов брюшной полости (УЗИ, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии) при неспецифических симптомах, небольшие опухоли почек (НОП) стали частой находкой. Большинство этих опухолей - простые кисты, которые являются доброкачественными и не требуют лечения. Однако некоторые солидные образования с повышенной контрастностью предполагают злокачественность. Случайное выявление таких образований составляет 50 % всех случаев почечно-клеточной карциномы (ПКК). НОП всегда дилемма и для пациента и для уролога, который сталкивается с ее случайным обнаружением.

Оптимальное ведение пациентов с НОП представляет определенную проблему из-за отсутствия надежных критериев биологической активности опухоли. Учитывая относительно доброкачественное клиническое течение этих опухолей, промежуточным вариантом может быть активное наблюдение, пока не проясниться роль доступного хирургического варианта лечения.

В то время, когда радикальная нефрэктомия (РН) была золотым стандартом лечения, нефрон-сберегающая хирургия (НСХ) в виде открытой частичной нефрэктомии (ОЧН), и минимально инвазивная нефрон-сберегающая хирургия (МИНХ), в частности, лапароскопическая резекция почки (ЛРП) стали широко использоваться при случайно выявленных НОП с хорошим результатом. Для НОП с признаками злокачественности выбор метода хирургического вмешательства должен быть сделан между РН, НСХ и МИНХ. В любом случае, опытные хирурги должны обеспечить низкие показатели осложнений и отличные онкологические результаты.

Эпидемиология

Рак почки составляет 2% всех случаев рака в мире и распространенность его на протяжении последних трех десятилетий неуклонно увеличивается на 3% ежегодно. Средний размер ПКК на момент постановки диагноза уменьшается в соответствии с увеличением случайности обнаружения НОП. В тоже время число пациентов с 5-летней общей выживаемостью при ПКК увеличилось с 56,4% до 68,9%.

Важно отметить, что эти улучшения были замечены и у пациентов с НОП, их 5-летняя относительная выживаемость увеличилась с 63,2% до 91,5% (< 2 см), и с 78,3% до 88,8% (2-4 см). Выживаемость пациентов, у которых были диагностированы большие по размеру опухоли, увеличилась незначительно.

В 5,2% случаев гистологически подтвержденной ПКК (< 4 см), при выявлении отмечаются метастазы, и на каждый 1 см увеличения размера первичной злокачественной опухоли, происходит увеличение этого показателя на 3,5%. Размер НОП влияет на вероятность того, что она злокачественная: образования < 1 см имеют 54%-ую вероятность быть злокачественной, образования 1-2.9 см - 78%, а для 3-3.9 см такая вероятность составляет 80,1%. Таким образом, нет никаких клинических или радиологических характеристик, которые могут надежно предсказать опухолевую активность НОП.

Радиологическая оценка

Несмотря на то, что современная диагностическая визуализация не может отличить злокачественную и доброкачественную опухоли, вероятность возникновения рака зависит от размера, формы, контуров и увеличения плотности тканей НОП. Примерно 20% НОП с контрастным усилением рисунка оказываются доброкачественными. Тем не менее, остальные 80% являются злокачественными, и из них 20% показывают агрессивную биологию опухоли. Следовательно, случайно выявленные НОП с усиленным рисунком должны рассматриваться как злокачественные, если не доказано иное, также хирург должен давать клиническую оценку с учетом возраста пациента и сопутствующих заболеваний при определении метода лечения.

Лечение НОП: Радикальная нефрэктомия

Принципами лечения случайно выявленных НОП являются онкологический контроль с сохранением функции почек и минимизация заболеваемости. Также должны быть приняты во внимание краткосрочная и долгосрочная безопасность. На протяжении десятилетий, РН была основой лечения для всех опухолей почки, независимо от их размера, что привело к чрезвычайно высокой канцерспецифической выживаемости (КСВ). Открытая РН когда-то была золотым стандартом в лечении НОП.

Однако, сдвиг в определяемом размере НОП выступал в пользу лапароскопической РН. Лапароскопическая РН, впервые описанная в 1991 году, показала превосходные пери- и послеоперационные результаты, более короткую госпитализацию, быстрое заживление ран и уменьшение операционной кровопотери с эквивалентной краткосрочной и долгосрочной онкологической эффективностью. Обычное использование метода РН в настоящее время пересмотрено в отношении случайно выявленных НОП, в связи с аналогичными онкологическими результатами при РН и частичной нефрэктомии (ЧН).

Несомненно, что наибольшую озабоченность относительно РН вызвали новые доказательства того, что РН при НОП является прогностическим фактором хронического заболевания почек. Самое главное, что профилактика послеоперационного хронического заболевания почек было связано с улучшением общей выживаемости. В существующей практике, применение РН ограничено теми случаями, в которых она является оправданной анатомическими или техническими причинам.

НСХ

НСХ заключается в таргетном иссечение опухоли с достаточным негативным краем для сохранения здоровой ткани почек. В последние годы эта концепция набирает обороты по сравнению с традиционной РН. Несмотря на то, что частичная нефрэктомия (ЧН) изначально применялась только при абсолютных показаниях (например, у пациентов с единственной почкой или почечной недостаточностью, при которой диализ был бы неизбежен), в настоящее время считается методом выбора при лечении случайно выявленных НОП.

Лапароскопическая частичная нефрэктомия (ЛЧН)

ЛЧН имеет все преимущества лапароскопической хирургии - улучшение показателей периоперационной заболеваемости и результатов при сохранении онкологических принципов. Несмотря на то, что она первоначально предназначалась для небольших, периферических одиночных кортикальных опухолей, улучшение лапароскопической техники включило в показания и случайно выявленные НОП.

Преимущества при применении минимально инвазивного похода, особенно при ЛЧН, огромны. Концепция МИНХ – попытка обеспечить местный контроль рака и сохранение функции почек при одновременном улучшении периоперационных результатов. Современные методики с интраоперативным ультразвуком и выборочным контролем сосудов позволяет проводить операции с нулевой ишемией.

Таким образом, функция почек полностью сохраняется. При проведении ЛЧН снижается среднее время операции, сокращается госпитализация и уменьшается кровопотеря. Положительный хирургический край при ЛЧН при раке такой же, как и при открытой частичной нефрэктомии ОЧН (1,0%), а КСВ 3 года более 99%. Это подтверждает эквивалентную онкологическую эффективность ЛЧН по сравнению с открытой операцией.

Следовательно, ЛЧН при правильном применении, дает эквивалентные онкологические результаты и снижение периоперационной заболеваемости за счет меньшей кровопотери, а также меньшее использование анальгетиков, более короткое пребывание в больнице и более быстрое выздоровление. Важно, что почечные функциональные результаты после ОЧН и ЛЧН аналогичны. Следует отметить, что подобные результаты могут быть достигнуты только в специализированных центрах.

Лапароэндоскопическая однодоступная хирургия (ЛЭОХ) также оправдывает такой подход за счет дальнейшего снижением заболеваемости пациентов при оптимизации косметического результата. Так, ЛЭОХ, которая осуществляется через пупок, позволяет избежать рубцы после операции. Несмотря на то, что первоначально данная операция выполнялась только при небольших периферических образованиях, ЛЭОХ в настоящее время также используется при более сложных опухолях с отличными результатами.