Немецкие инновации в хирургии рака печени

Department of Hepatobiliary Surgery and Visceral Transplantation University Medical Center Hamburg-Eppendorf Hamburg

Dr. Jun Li (MD, FEBS)
Prof. Dr. Bjцrn Nashan (MD)

Чтобы избежать послеоперационного синдрома недостаточного размера планируемого остатка печени или печеночной недостаточности после правосторонней трисекциоэктомии при ее злокачественном поражении, достаточная часть остающейся паренхимы печени, с точки зрения объема и функции, должна быть получена уже к моменту операции. Эмболизация воротной вены (ЭВВ), в частности, ее правой ветви с целью получения гипертрофии левой доли печени, с последующей резекцией трех сегментов ее правой доли несколько недель спустя, были успешно применены для лечения хилярной холангиокарциномы (ХК).

Следуя той же концепции, ЭВВ или перевязка правой ветви воротной вены (ПВВ) с клиновидной резекцией всех левосторонних опухолей с последующим удалением трех секторов правой доли на втором этапе, были применены для увеличения резектабельности двухдолевых печеночных метастазов колоректального рака (ПМКР).

Кроме того, что ЭBВ не всегда технически возможна из-за распространения опухоли, были отмечены два недостатка этой стратегии:

1. Пациенты с местнораспространенной неоперабельной опухолью, которая может быть обнаружена только во время операции, могут пройти ненужную ЭBВ, потому что решение было принято в соответствии с предоперационным исследованием;

2. У пациентов может возникнуть прогрессирование болезни в течение времени ожидания достаточной гипертрофии сегментов 2 и 3, которое, возможно, было вызвано самой методикой.

Чтобы вызвать быструю гипертрофию печени при интраоперационном ситуативном принятии решений, в нескольких немецких центрах недавно была разработана новая концепция для преодоления вышеуказанных недостатков обычных ЭВВ/ ПВВ. Эта процедура была названа ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Stagedhepatectomy) – ассоциированные резекция печени и перевязка воротной вены при двухэтапной гепатэктомии. Принципом новой стратегии является депор- тализация от 4 до 8 сегментов печени путем сочетания ПВВ правой ветви портальной вены с разделением паренхимы печени вдоль серповидной связки, как выполняется при операции in situ splitting (разделением печени на месте) для получения левого латерального лоскута для пересадки. Этот метод привел к увеличению объема оставшейся части печени на 74% в среднем через 9 дней при 100% показателе резектабельности опухоли.

Показания для проведения ALPPS

Потенциальными кандидатами для ALPPS являются пациенты, которым показана правосторонняя трисекциоэктомия из-за двусторонних метастазов в печени при внутрипеченочной холангиокарциноме и гепатоцеллюлярной карциноме с местной инвазией вокруг бифуркации портальной вены. Хилярная ХК остается спорным показанием. Тип основной гепатэктомии определяют предоперационные визуализационные исследования с уточнением стадии опухоли, включая КТ или МРТ. Главным образом, это правосторонняя трисекциоэктомия, с или без клиновидной резекции левой латеральной доли печени. Оценка планируемого остатка печени, а именно соотношения объема планируемого остатка печени к общему объему печени (ОПО/ ООП) и объема планируемого остатка к весу тела (ОПО/ BТ) должна быть проведена рентгенологом вместе с хирургом в первую очередь. В случае недостаточного объема планируемого остатка печени после первого этапа операции (ОПО/ ООП <25%, или ОПО/BТ <0,5% у пациентов с нормальной печенью или <30 % и <0,8 %, соответственно, у пациентов с холестазом или после химиотерапии), можно рассмотреть возможность проведения процедуры ALPPS. У пациентов с недостаточным увеличением объема после ЭВВ, ALPPS также может быть вариантом увеличения планируемого остатка печени.

Как осуществляется хирургическая процедура

Во время первой операции проводится исследование с целью исключить внепеченочные опухоли. Резектабельность опухоли определяется, когда остающиеся сегменты 2 и 3 имеют достаточный приток, а также отток. Опухолевые метастазы только 2 и 3 сегментов не является противопоказанием, если они могут быть удалены полностью. Следующим шагом является рассечение гепатодуоденальной связки. Холецистэктомия не является обязательной. У пациентов без опухолевой инфильтрации желчного пузыря она обычно выполняется. После поднятия общего желчного протока и правой печеночной артерии печеночным зеркалом, выделяются правая ветвь воротной вены и сама воротная вена. На этом этапе правая ветвь воротной вены может быть пересечена после перевязки на дистальном конце и наложения непрерывного шва нитью 5/ 0 Prolene на проксимальном конце.

У пациентов с трифуркацией воротной вены с отдельным вхождением правых передней и задней ветвей, передняя и задняя воротные вены должны быть разделены отдельно. Пупочная часть левой воротной вены выделяется путем иссечения круглой связки печени. Ветви портальной вены 4 сегмента перевязывают и разделяют. Печеночная артерия, желчный проток и правая печеночная вена рассекаются и помечаются цветными резиновыми лентами. Выполняется резекция паренхимы печени помощью кавитационного ультразвукового хирургического аспиратора (CUSA) вдоль серповидной связки.

Серповидная связка может быть сохранена в планируемом остатке печени, если технически возможна повторная фиксация левой боковой доли на диафрагмальном куполе. Чтобы подтвердить отсутствие кровотечения из правой воротной вены в конце операции, должно быть выполнено УЗИ. Для разделения двух частей печени и окружающих органов, чтобы предотвратить сильное слипание упомянутых выше структур, которое может осложнить второй этап процедуры ALPPS, применяется силиконовое покрытие (BESS Pro GmbH , Berlin, Germany). В случаях полной мобилизации правой доли печени, может быть применен пластиковый пакет, чтобы отделить правую долю печени и диафрагму. Закрытый дренаж устанавливается в воротах печени. В конце операции должен быть взят внутрибрюшной тампон для микробиологического анализа.

Послеоперационное ведение после первой операции

Пациент обычно переводится в отделение интенсивной терапии, затем в обычную палату в соответствии с послеоперационным ведением. Профилактическое применение антибиотиков проводится в виде одной инъекции во время операции. Если выявлены бактерии с интраоперационного тампона, антибиотики следует применять до второй операции.

У пациентов со стентированным желчным протоком, антибиотики и противогрибковые препараты применяются в течение всего послеоперационного периода. Через неделю после операции, в зависимости от логистики, проводится абдоминальное КТ сканирование (нативная фаза) для оценки объема печени. Когда ОПО/ ООП больше 30%, вторая операция, а именно, правосторонняя трисекциоэктомия с или без резекции желчных протоков, может быть проведена уже в ближайший операционный день. Если ОПО/ ООП меньше 30%, повторная КТ выполняется через семь дней, и вторая операция, соответственно, откладывается.

Окончательная правосторонняя трисекциоэктомия

После релапаротомии, силиконовая пленка или полиэтиленовый пакет удаляется. Внутрибрюшной тампон забирается для микробиологического анализа для ориентированной антибиотикотерапии при наличии показаний. Хилярные структуры легко распознать по резиновым цветным лентам.

Правая печеночная артерия, правые внутрипеченочные протоки (или левый печеночный проток, когда должны быть удалены внепеченочные желчные протоки), правая и срединная печеночные вены пересекаются. Сегмент печени 1 может быть сохранен у пациентов с нехилярной ХК, если нет опухолевого поражения.

После удаления резецированной печени, на данном этапе может быть выполнена лимфаденэктомия. У пациентов с внутрипеченочной и хилярной ХК, которым показана резекция внепеченочных желчных протоков, затем следует наложение билиодигестивного анастомоза. Послеоперационное лечение после второй операции такое же, как у пациентов, которым была выполнена рутинная гепатэктомия. Быстрая гипертрофия левой боковой доли печени в течение одной недели постоянно проводится разными центрами печени по всему миру. В некоторых случаях достаточный остаток печени может быть получен уже через 3 дня после процедуры ALPPS. Процедура считается эффективной. Во-первых, депортализированная, но артериализированная правая половина печени, оставаясь на месте, выступает в качестве вспомогательной части печени, которая помогает планируемому остатку печени в первую критическую неделю после резекции.

Печеночную недостаточность после гепатэктомии можно избежать, таким образом, даже у пациентов, получающих интенсивную химиотерапию с соответствующим повреждением печени. Во-вторых, быстрая гипертрофия остатка печени в течение двух- трех недель позволяет не допустить прогрессии опухоли до неоперабельной стадии, что может случиться при обычной двухэтапной резекции печени без ALPPS.

Никакие другие методы не позволяют достичь столь быстрой гипертрофии в течение 2 недель. За этот короткий период прогрессирование опухоли не отмечалось. Эта стратегия может также обеспечить более быстрое восстановление пациента, с возможностью более раннего проведения химиотерапию.

В последнее время авторы метода расширили первоначальную процедуру ALPPS как левостороннего латерального разделения (по правой стороне серповидной связки), до более полного и более правостороннего разделения (было проведено по линии Кантли) для удаления двухдолевых ПМКР в течение одной госпитализации.

Эта процедура позволяет применять новую стратегию для лечения двухдолевых ПМКР. Используя одно из наиболее перспективных достижений в области онкологической хирургии печени, мы можем, используя данный шанс увеличить резектабельность, помочь многим пациентам, которые считались неоперабельными.

Наряду с высокой эффективностью индукции гипертрофии остатка печени, процедура ALPPS показала значительное число послеоперационных осложнений (68%) и смертности (12%) среди неотобранных пациентов. Дилатированный внутрипеченочный желчный проток, бактериальное загрязнение в связи с предоперационным стентированием и сложным хилярным разделением на втором этапе может ограничить применение этой стратегии у пациентов с хилярной ХК.

В соответствии с рекомендациями международных экспертов, эта сложная процедура должна проводиться исключительно опытными гепато-панкреато-билиарными хирургами в крупных центрах, с участием мультидисциплинарной команды, для оптимальной организации анестезиологической помощи, управления гемодинамикой, проведения антибиотикоткрапии, раннего энтерального/ парентерального питания, реабилитации и других вопросов для достижения наилучших результатов.