Преимущества роботизированных лапароскопических операций в урологии

Ассистенция робота является реальностью для широкого круга лапароскопических урологических операций, как онкологических, так и реконструктивных. Тенденция к минимально инвазивной хирургии наблюдается в течение последних двух десятилетий по нескольким причинам. Хирургическая травма, кровопотеря и выраженность послеоперационного болевого синдрома значительно уменьшились по сравнению с открытой операцией, поэтому пациенты возвращаются к обычной жизни быстрее. Кроме того, при минимальном хирургическом вмешательстве лучше косметический результат.

Эти преимущества являются типичными для лапароскопического доступа. Когда в 2000 году хирургический робот DaVinci© (Да Винчи) впервые был использован при урологических операциях, появился новый метод минимально инвазивной хирургии.

Показания для роботизированных лапароскопических операций

Робот Да Винчи успешно используется для таких урологических вмешательств, как нефронсберегающая операция при почечно-клеточной карциноме и радикальная цистэктомия при раке мочевого пузыря с или безинтракорпорального отведения мочи. Однако, наиболее часто с помощью Да Винчи проводится радикальная простатэктомия, в частности нервосберегающая радикальная простатэктомия с сохранением эректильной функции. Показанием к применению робота Да Винчи при доброкачественных заболеваниях является и пиелопластика при стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента, когда нужно избежать большого разреза.

Преимущества использования хирургического робота Да Винчи

Робот Да Винчи имеет все преимущества, которые были описаны выше для лапароскопии: меньшую кровопотерю и более раннюю выписку пациента из больницы. Боль, и, соответственно, количество обезболивающих средств, требуемое после хирургического вмешательства, уменьшается по сравнению с открытой хирургической операцией из-за меньшей травмы при минимально инвазивном доступе.

С помощью двух оптических систем, хирург видит трехмерное изображение операционного поля с десятикратным увеличением. Инструменты имеют семь степеней свободы - больше, чем человеческая рука. Кроме того, хирург сидит в эргономичной позиции с глазами и руками, расположенными на одной линии, поэтому может концентрироваться в течение длительного времени по сравнению с лапароскопией. Робот просчитывает его действия и убирает тремор, поэтому даже при выполнении самых деликатных этапов операции достигается высокая степень точности. Все это приводит к укорочению кривой обучения хирурга. Средняя тепловая ишемия во время 30 операций, частичных нефрэктомий, составила менее 30 минут, при других показаниях время работы также значительно уменьшается. Проведение частичной нефрэктомии становится возможным даже без ишемии («техника с нулевой ишемией»), когда достаточно выполнения только селективного зажима сосудов опухоли.

Осложнения при роботизированной лапароскопической хирургии

Осложнения при роботизированной лапароскопической хирургии сопоставимы с таковыми при обычной лапароскопии, но отмечаются реже (8,6 % против 10,8% при частичной нефрэктомии). Большинство осложнений (76,1%) являются незначительными (по Clavien Dindo – I и II cтепени) и не требуют ревизии. Переход к открытой операции очень редок (от 0,3% до 2%) [8] и зависит от типа операции.

Результаты проведения операций

В конечном итоге, функциональные и онкологические результаты являются наиболее важными критериями хирургической техники. Контроль опухоли при роботизированной хирургии сопоставим с таковым при открытой хирургии. В зависимости от вида операции и рака, положительный край среза находится в диапазоне от 4 % до 10%. В большой группе пациентов положительные края среза после роботизированной и ретропубикальной простатэктоми не отличались. В большом количестве публикаций по роботизированной лапароскопической нефрон-сберегающей хирургии, в среднем, через 16 месяцев наблюдения не отмечено местных рецидивов (диапазон до 26 месяцев), так что роботизированная хирургия представляется более безопасной, чем открытые хирургические вмешательства.

Функциональные результаты зависят от типа операции. После простатэктомии роботом Да Винчи при раке простаты, 94% пациентов удерживали мочу через год после роботизированной хирургии, по сравнению с 83% после лапароскопии. 77% мужчин с потенцией до операции, перенесшие нервосберегающую простатэктомию с робото-ассистенцией Да Винчи, могут иметь половой акт на регулярной основе через год после операции, по сравнению с 33% после лапароскопической простатэктомии. Через 26 месяцев после роботизированной частичной нефрэктомии не отмечалось значительного снижения скорости клубочковой фильтрации.

Перспективы на будущее

Когда система Да Винчи только была введена в практику, можно было столкнуться и с техническими ограничениями и с отсутствием опыта у хирургов. На протяжении многих лет большинство из этих проблем были преодолены. Возрастающий хирургический опыт и технологические преимущества системы значительно сократили количество опухолей, которые не могут быть подвергнуты роботизированной лапароскопии. Все больше и больше опухолей почек можно оперировать с помощью в техники нулевой ишемии и даже сложные опухоли грудной клетки можно оперировать лапароскопически с помощью робота. При доброкачественной гиперплазии предстательной железы, энуклеация аденомы больших размеров может быть выполнена с помощью робота, с многообещающими результатами в отношении потери крови и раннего удержания мочи.

Роботизированная лапароскопическая хирургия является быстро развивающейся хирургической техникой в урологии. Что касается контроля над опухолью и безопасности, то роботизированную лапароскопию можно сравнить с открытой хирургией. Функциональные результаты превосходят обычную лапароскопию, особенно при нефронсберегающей хирургии и радикальной простатэктомии. Самое интересное – это потенциал для дальнейшего развития. Лимит для роботизированной хирургии еще далеко не достигнут. Можно с уверенностью констатировать, что большинство пациентов, имеющих показания для роботизированной лапароскопической урологической операции, оценят преимущества робота.