Главная

Лечение в клиниках Германии

+7 (905) 755-85-03
Просмотров: 317
Индивидуальный подход к лечению остеоартрита колена

Индивидуальный подход к лечению остеоартрита колена

24.11.2014

Department for Orthopedics and Orthopedic Sports Medicine Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität Munich

Dr. Ulrich Lenze (MD)
Dr. Florian Pohlig (MD)
Prof. Dr. Rüdiger von Eisenhart-Rothe (MD)

Значительное число пациентов, которые страдают от остаточной боли после тотальной артропластики колена (ТАК) или не удовлетворены результатом операции, как правило, связывают это с работой хирурга. С целью усовершенствования имплантации и выравнивания оси конечности, применяются индивидуальные направители резекции и протезы. Индивидуальные направители резекции разрабатываются на основе КТ-сканирования и 3D-моделирования коленного сустава с учетом выравнивания оси конечности, уровней резекции, вращательного компонента, а также наклона большеберцовой кости, и могут быть размещены непосредственно на кости пациента. Преимущества обусловлены лучшим выравниванием оси и более точной установкой импланта, что может положительно повлиять на долгосрочный результат ТАК.

Сокращение этапов операции может дополнительно уменьшить кровопотерю и риск инфекции за счет уменьшения времени операционного вмешательства. Однако, на сегодняшний день долгосрочные результаты подобных операций еще только ожидаются. Индивидуально разработанные протезы полностью соответствуют анатомическим особенностям пациента. Они способны полностью устранить несоответствие размеров протеза и костей пациента, свести к минимуму риск остаточной боли в колене из-за медио-латерального нависания бедренной кости, воспроизвести индивидуальную геометрию сустава и движения в нем, что приведет к улучшению долгосрочного результата. К сожалению, долгосрочные результаты в отношении выживаемости пациента, стабильности и функциональной полноценности сустава также только ожидаются.

Эффективность метода ТАК и удовлетворенность пациентов

Остеоартрит коленного сустава часто сопровождается ограничениями в повседневной жизни, включая уменьшение дистанции безболезненной ходьбы, и значительной болью.

Несмотря на проведение консервативного лечения, пациентам зачастую необходима одно/ двух-мыщелковая замена коленного сустава, особенно при запущенном остеоартрите. Решение, какой имплант лучше всего подойдет конкретному пациенту, принимается индивидуально на основе всей истории заболевания, а также всех радиологических и клинико-лабораторных результатов. На сегодняшний день золотым стандартом ТАК является цементная двухмыщелковая замена с 10-летней выживаемостью 90% и 20-летней выживаемостью более 80% пациентов ретроспективно.

Однако, используя удовлетворенность пациентов как основной критерий эффективности метода, множество исследований показало, что от 14% до 39% пациентов не удовлетворены результатом операции и около 41% страдают от умеренной и сильной боли. Факторами, связанными с пациентами, которые влияют на результат ТАК, являются личные ожидания или предоперационная кинематика, в то время как, дизайн протеза - имплантозависимый фактор. Тем не менее, большинство факторов (75%), относятся к умению хирурга, включая ротацию импланта, выравнивание оси, реконструкцию линии сустава и мягких тканей. Поэтому при ТАК для усовершенствования процесса имплантации, а также выравнивания колена оси разрабатываются индивидуальные или персонифицированные резекционные направители и протезы.

Индивидуальные направители для резекции

Индивидуально разработанные резекционные направители, которые соответствуют анатомии сустава пациента и могут быть размещены непосредственно на его костях, должны помочь в ходе операции выполнить заранее рассчитанное иссечение хрящевой и костной ткани. Данный инструментарий может использоваться и у обычных пациентов. В частности, у пациентов со сложной анатомией, которым требуется и выравнивание оси конечности. В то время как обычные инструменты для ТАК опираются на интрамедуллярные направители для ориентации и/ или размещения имплантата (особенно бедренного компонента) с сомнительной точностью, индивидуальные направители резекции устраняют этот недостаток.

После клинического обследования и консультации хирурга проводится КT-сканирование всей ноги (от бедра до лодыжки) по определенному протоколу. Для проведения КТ-сканирование, результаты которого направляются в компанию, производящую протезы, обычно используется сертифицированный центр компьютерной томографии. На основе трехмерной модели сустава и предоперационного планирования определяются механическое выравнивание оси конечности, уровни резекции бедренной и большеберцовой костей, а также ротация бедра и наклон большеберцовой кости.

После окончательного утверждения плана хирургом, изготавливаются индивидуально-подогнанные направители для резекции (обычно с использованием быстрой технологии прототипирования), основанной на 3D-моделировании с учетом механической оси. Основное преимущество обусловлено лучшими выравниванием оси конечности и установкой имплантата, а также костносберегающей техникой. Таким образом, значительное снижение износа импланта как ключевого фактора успешности ТАК в долгосрочной перспективе, может быть достигнуто при оптимальном расположении импланта путем сочетания хирургических навыков и применения точных инструментов.

Дополнительные преимущества могут включать сокращение этапов операции, снижение количества инструментария (меньше стандартных инструментов, меньше контейнеров для стерилизации), уменьшение кровопотери и риска инфицирования за счет сокращения времени работы, а также более быстрый оборот койки и операционной. Недостатки включают дополнительные рентгенографические исследования, стоимость, время для изготовления протеза и направителей (3 - 8 недель) и отсутствие интраоперационного контроля после выполнения резекции (в отличие от навигации).

Тем не менее, Hafez с соавт., которые выполнили 45 ТАК на трупных и пластиковых коленях с использованием «персонифицированных» направителей для резекции, сообщили о средней погрешности выравнивания оси ± 1,7 ° (макс. 2,3 °) и костной резекции ± 0,8 мм (макс. 1,2 мм). In vivo исследование Howell с соавт. показало лучшее восстановление движения, стабильность, а также высокую степень удовлетворенности пациента, но не показало лучшие результаты относительно оси выравнивания конечности по сравнению с обычными ТАК. Однако, нужно отметить, что индивидуально изготовленные инструменты, используемые в этом исследовании, были произведены на основе МРТ-сканирования, которое не является полноценной альтернативой КТ.

Частичная и тотальная артропластика коленного сустава

Индивидуальные импланты являются последней разработкой в области лечения остеоартрита. При применении стандартных протезов при ТКА отмечается больший процент (у мужчин 40%, у женщин 68%) медио-латерального нависания бедренной кости более 3 мм. Поскольку у пациентов с нависанием более 3 мм риск возникновения остаточной боли в колене (у 39% через 2 года) возрастает в два раза, и 46% пациентов после первичной TAК не чувствуют себя «нормально», индивидуальные протезы имеют соответствующие преимущества. Таким образом, индивидуальные протезы, которые максимально соответствуют анатомии колена пациента, были разработаны для устранения несоответствия размеров и воспроизведения физиологической кинематики коленного сустава, что и должно улучшить долгосрочный успешный результат ТАК.

Индивидуальная геометрия сустава должна быть дополнительно восстановлена посредством поддержания естественной сагиттальной кривизны мыщелков и суставной поверхности головки бедренной кости, асимметричными полиэтиленовыми вставками и меньшим боковым ограничением. Поскольку производство индивидуального протеза и необходимых инструментов основано на CT-сканировании и 3D-планировании (в соответствии с индивидуальными направителями резекции), это может дополнительно помочь обеспечить точное выравнивание оси конечности, полное восстановление сустава, ориентацию ротационного компонента и оптимальное кортикальное покрытие, соответственно.

В однополюсном протезе, в котором стандартные большеберцовые импланты обеспечивают средний коэффициент покрытия между 57% и 67%, что является одной из основных причин (кроме массивного износа полиэтилена) для ранней несостоятельности из-за разрушения большеберцовой компонента (9, 10). Анализ 100 дизайнов индивидуальных большеберцовых имплантов показал средний коэффициент покрытия 98% (не менее 95%).

Следует отметить, что при использовании индивидуального протеза и индивидуального инструментария всегда необходимо следовать принципу ограниченной техники резекции. Сторонники техники балансировки суставной щели могут отметить в этой связи, что, по крайней мере, при обычных ТАК, данный метод приводит к улучшению фронтальной стабильности. Впрочем, долгосрочные результаты в отношении стабильности, выживания и функциональности только ожидаются.

Источник: German medical journal
Понравилась статья? Поделитесь комментарием!